ASKEB GAMELLI ( KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN KEMBAR )

A. PENGERTIAN
Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

Kehamilan kembar adalah dua atau lebih janin yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda persalinan yaitu konstraksi uterus yang teratur dan pembukaan serviks.

Ketuban pecah dini (KPD) adalah bocornya cairan amnion sebelum mulainya persalinan.

Ketuban pecah dini atau Spontaneous / early / premature / ruture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan para primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang 5 cm.

Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa pengertian Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban atau bocornya amnion secara spontan sebelum ada tanda-tanda persalinan yaitu konstraksi uterus yang teratur dan pembukaan serviks pada primi < dizigotik =" kembar" monozigotik =" kembar"> 15.000/mm3 memungkinkan ada infeksi.


J. Diagnosis Diferensial
1. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar ; kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion.

2. Kehamilan dengan mioma atau kistoma ovarii. Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.


K. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi pada ketuban pecah dini :

- Persalinan Peterm
- Infeksi intra uterine
- Perdarahan post partum


L. Penanganan Pada Kehamilan
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu ; sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.


M. Penanganan Dalam Persalinan
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Biasanya dalam 10-15 menit HIS akan kuat lagi. Bila janin II letak membujur ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan seperti biasa. Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan pospartum, maka sebaiknya dipasang infus prafilaksis. Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik ;

- Pada letak lintang coba versi luar dulu
- Atau lahirkan dengan cara versi ekstraksi
- Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau fórceps.
- Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.


Indikasi sectio caesarea hanya pada:
- Janin letak lintang
- Terjadi pholaps tali pusat
- Placenta previa
- Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69 ; anak I letak sungsang dan anak II letak kepala


N. Penatalaksanaan
Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematurius infeksi dalam rahim terhadap ibu, karena itu penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim.

Memberikan profilaksis seperti antibiotika dan membatasi pemeriksaan dalam, merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Sebagai gambaran umum penatalaksanaan ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut :

 Konsevatif
- Rawat di rumah sakit
- Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika.

- Jika tidak ada infeksi dan kehamilan > 37 minggu, beri antibiotika untuk mengurangi morbidsitas ibu dan janin.

- Jika usia kehamilan <> 37 minggu, induksi dengan aksitosin, bila gagal maka lakukan sectio caesarea.

- Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

- Jika persalinan dengan sectio caesarea, lanjutkan antibiotika dan berikan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam sekali sampai bebas demam selama 48 jam.


Penatalaksanaan Pre Operasi
a. Menerangkan kepada penderita dan keluarganya alasan dilakukan operasi untuk melahirkan janin serta memberikan dukungan moril agar pasien tidak takut menghadapi pembedahan

b. Memberikan penjelasan bahwa untuk operasi ini diperlukan ijin atau persetujuan penderita dan keluarga

c. Menjelaskan kepada klien bahwa operasi memerlukan tansfusi darah untuk mengganti darah yang hilang saat operasi

d. Klien puasa ± 6 jam sebelum operasi
e. Mengosongkan kandung kemih dan memasang dower kateter
f. Mencukur rambut pubis daerah genitalia dan rambut dinding perut
g. Menganjurkan untuk berdoa sesuai keyakinan sebelum pasien dibawa ke kamar operasi.



Penatalaksanaan Post Operasi
a. Pengawasan Post Operasi
Perawatan awal di ruang pemulihan, pasien dibaringkan dengan muka ke samping, kepala agak tengadah agar jalan napas bebas ; tekanan darah, denyut nadi dan pernapasan harus diobservasi setiap 15 menit dalam 1 jam pertama. Kemudian 30 menit dalam 1 jam berikutnya dan selanjutnya tiap jam.

b. Pemberian cairan
Selama 24 jam pertama penderita puasa pasta operasi, maka pemberian cairan perinkus harus banyak dan mengandung elektrolit yang berguna agar tidak terjadi hipertermi, dehidrasi dan komplikasi yang berguna agar tidak terjadi hipertermi, dehidrasi dan komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang diberikan biasanya dextrose 5 sampai 10%, garam fisilogis dan ringer laktat secara bergantian sesuai dengan kebutuhan dan keadaan pasien.

c. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah pasien flatus, diteruskan dengan minuman dan makanan peroral.

d. Pengeluaran ASI
Pada hari ke-1 dan ke-2 belum dibentuk ASI. Pembentukan ASI baru dimulai hari ke-3 sampai ke-4

e. Nyeri
Sejak pasien sadar, dalam 24 jam pertama rasa nyeri masih dirasakan di daerah luka operasi, untuk mengurangi nyeri dapat diberikan obat – obatan seperti :

- Suppositoria : Ketoprafen / tramadol 2x /12 jam
- Oral : Tramadol / Phenilbotazon tiap 6 jam
- Injeksi : Petidin 50-70 mg diberikan tiap 6 jam bila perlu

f. Mobilisasi
Miring kiri dan kanan mulai 6 – 10 jam sejak pasien sadar, dapat duduk selama 5 menit kemudian terlentan, setengah duduk, lalu secara bertahap pasien diajarkan duduk dan berjalan dengan dibantu kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 pasca operasi.

g. Kateterisasi
Setelah operasi kateter dapat dilepas 12-24 jam pasca operasi, kecuali bila ada hematuria. Dan dapat dipertahankan bila ada kasus ruptur uter, partus lama, Udema, dan perdarahan.

h. Involusi uterus
Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot – ototnya. Fundus uteri ± 3 jari dibawah pusat selama 2 hari dan 4 hari berikutnya uterus mengecil dan cepat sehingga pada hari ke-10 tidak teraba lagi dari luar. Setelah 6-8 minggu ukurannya kembali normal.

i. Pengeluaran Lochea
Masa perpurium diikuti pengeluaran cairan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, cairan tersebut berasal dari melekatnya plasenta yang disebut lochea.

- Lochea Rubra Ckruenta
• Pada hari ke-1 sampai ke-2 berwarna merah
• Terdiri dari lapisan desidua, verniks kasesoa, rambut lanugo, sisa mekonium dan darah segar

- Lochea Sanguirolenta
• Pada hari ke-3 sampai ke-7, kekuningan dan sedikit darah

- Lochea Serosa
• Pada hari ke-7 sampai ke-14, berwarna kekuningan

- Lochea Alba
• Setelah hari ke-4 14, berwarna putih


O. Diagnosis
Pragnosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemi gravidarum, hidramnion, anemia, pertulangan absetri aperatif dan perdarahan post partum.

Kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan abstetrik karena kelainan letak janin.

Perbedaan	kembar monozigot	kembar dizigot
Plasenta	1 (70%) 2 (30%)	2 (_+ 100%)
Khorium	1(70%) 2 (30%)	2 (_+ 100%)
Amnion	1 (70%) 2 (30%)	2 (_+ 100%)
Tali pusat	2	2
Sirkulasi darah janin	Bersekutu	Terpisah
Jenis kelamin	Sama	Sama atau tidak
Kupa dan sifat	Sama	Agak berlainan
Mata, kuping, gigi, kulit	Sama	Berbeda
Ukuran antropologik	Sama	Berbeda
Sidik jari	Sama	Berbeda
Cara pegangan	bisa sama Bisa satu kidal Yang lain kanan	sama,bisa dua duanya kanan

Asuhan Kebidanan Post Op Caesarea


1. Pengumpulan Data Dasar
A. Anamnesa
- Biodata
- Status kesehatan
- Riwayat Ginekologi
- Riwayat Perkawinan
- Riwayat KB
- Riwayat obsterti
- Riwayat Kehamilan
- Riwayat Persalinan
- Riwayat Post Portum

B. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
- TTV
- Tingkat kesadaran
- Turgor baik

 Kepala
- Kebersihan
- Bentuk

 Mata
- Konjungtiva anemis atau tidak
- Sclera ikterik atau tidak
- Fungsi pengelihatan

 Muka
- Ada udema
- Cloasmagravidarum

 Mulut
- Mukosa lembab / kering
- Kebersihan
- Keadaan gigi

 Hidung
- Kebersihan
- Keadaan gigi

 Telinga
- Kebersihan
- Fungsi pendengaran

 Leher
- Pembesaran kelenjar tirid
- Pembesaran kelenjar getah bening
- Distendi vena jugularis

 Daerah dada
- Suara nafas
- Bunyi jantung
- Teraksi dada
- Perubahan payudara
- Pengeluaran ASI
- Kebersihan

 Abdomen
- Tinggi fundus uteri
- Posisi uterus

 Genitalia eksterna
- Apakah terdapat udema
- Varises
- Pembesaran kelenjar bartholin
- Pengeluaran lochea

 Anus
- Apakah terdapat hemoroid
- Peritoneum

 Ekstrimitas atas dan bawah
- Reflek patela
- Varises
- Udema
- Kram
- Fungsi ekstremitas
- Interpretasi data

 Sertio caesarea
- Masalah : - Ketidaknyamanan / nyeri akut pada luka insis
Potensial - Bendungan ASI
- Perawatan Diri
- Mobilisasi Pasca bedah
Diagnosa : - Infeksi
Potensial - Perdarahan
- Anemia



Intervensi
1. Ketidaknyamanan / Nyeri akut pada bekas luka operasi
- Tentukan karakteristik dan lokasi
- Observasi TTV
- Anjurkan untuk mobilisasi

2. Bendungan ASI
- Observasi keadaan payudara dan pengeluaran ASI
- Observasi TTV
- Ajarkan perawatan payudara pada masa nifas
- Ajarkan cara menyusui dan teknik yang baik dan benar


3. Mobilisasi pasca bedah
- Bantu klien untuk melakukan mobilisasi secara dini dalam 24 jam post partum
- Penjelasan manfaat dilakukan mobilisasi secara dini bertahap
- Anjurkan klien untuk melakukan mobilisasi dini secara bertahap
- Libatkan keluarga dalam membantu mobilisasi dini

4. Perawatan diri
- Perhatikan ketidaknyamanan yang mengganggu aktivitas
- Bantu klien dalam latihan mobilisasi
- Perawatan vulva
- Penjelasan tentang melakukan vulva hygiene dan menjaga kebersihan diri di rumah
- Bantu klien dalam melakukan personal hygiene

Evaluasi
1. Masalah ketidaknyamanan / Nyeri akut pada luka operasi
- Mengungkapkan berkurangnya rasa nyeri
- Klien terlihat santai dan rileks
- Tanda – tanda infeksi tidak ada

2. Masalah bendungan ASI
- Keadaan payudara berisi, tidak terjadi pembengkakan
- Klien memahami tentang penyuluhan perawatan payudara dan tehnik menyusui
- Klien dapat mendemontrasikan cara perawatan payudara dan teknik menyusui yang benar

3. Masalah Mobilisasi Pasca Bedah
- Klien mampu melakukan mobilisasi
- Klien mengerti manfaat dilakukannya mobilisasi secara dini

4. Masalah Perawatan Diri
- Klien mampu melakukan perawatan diri secara bertahap
- Klien mengerti tentang cara perawatan vulva
- Klien memahami pentingnya perawatan diri secara bersih







DAFTAR PUSTAKA



DEPKES R.I. 1995. Manajemen Kebidanan. Pusat Pendidikan tenaga Kesehatan Manajemen: Jakarta.
Prawirohardjo, S. 200.1 Ilmu Kebidanan. EGC : Jakarta.
Rustam M. 1976. Sinopsis Obstetri. Yayasan Bina Pustaka : Jakarta.